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呼吸机相关性肺炎病死率高
国内外研究显示，ICU中呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率为2.5%～40.0%，病死率为13.0%～25.2%。VAP的发生不仅会增加患者的痛苦，还会造成住院时间延长，医疗资源浪费。口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要机制，国内外许多指南都将高质量的口腔护理作为预防VAP的集束化策略之一。
经口气管插管机械通气患者，口腔自我清洁能力下降，导致大量致病微生物积聚繁殖，是VAP的高发人群。进行口腔护理时，由于气管插管、牙垫等限制操作，难以彻底清洁口腔，且操作中存在气管插管脱出、气管插管受损、误吸等风险，技术操作难度比较大，因此亟待进行技术规范。
新标提供临床护理指导
年12月，经中华护理学会批准，中华护理学会重症护理专业委员会牵头，联合全国18家医院，共同起草制定了《成人经口气管插管机械通气患者口腔护理》团体标准，以期为成人经口气管插管机械通气患者口腔护理提供最佳实践指导。该标准于年2月1日由中华护理学会批准正式发布，自年5月1日开始实施。
标准从隔离、自我防护、护理频次、双人操作、气囊压力、患者体位等方面，规范了气管插管机械通气患者口腔护理的基本方法。
标准指出，口腔护理的频次应每6～8小时进行1次；强调应双人操作，保持气管插管末端至门齿的距离不变；监测并维持气管插管气囊压力在25～30cmH2O；对于无禁忌证患者，应抬高床头≥30°，头偏向一侧，以避免气管插管移位，防止误吸窒息，保证患者安全。
标准强调，应将评估贯穿于口腔护理全过程。标准规定，应评估患者意识、生命体征、血氧饱和度、配合程度等；通过评估呼吸机参数、气管插管位置等，保证机械通气有效运转，保证人工气道通畅；应通过评估口腔状况、口腔周围皮肤状况，评价口腔护效果。
标准规范了口腔护理的操作方法。首选冲洗结合刷洗法，Ⅱ级及以上口腔黏膜炎、出血或出血倾向者，宜选择冲洗结合擦拭法。实施冲洗结合刷洗法时，操作者应一手持注射器进行冲洗，另一手持负压吸引牙刷进行刷洗及吸引；实施冲洗结合擦拭法时，操作者应一手持注射器进行冲洗，另一手持负压吸引器进行吸引，冲洗后再进行擦拭。冲洗或擦拭顺序为：先对侧后近侧，依次进行牙齿、颊部、舌部、舌下、硬腭及气管插管表面的护理，按需进行口鼻、气道、声门下吸引。口腔护理液可选择生理盐水、0.12%氯己定含漱液等。使用含漱液时，应确认患者无误吸风险。
标准规定了专人固定气管插管的方法，应以下颌为支点，以拇指和食指固定气管插管；操作过程中应动作轻柔，避免触及咽喉；将负压吸引值控制在-80～-mmHg，按需进行口鼻、气道、声门下吸引；观察吸引液的颜色、性质、量，冲洗时注液速度不宜过快，擦拭时棉球以不滴水为宜；监测呼吸机运行状况及患者对机械通气的反应，保证气道通畅及机械通气的有效性；应观察操作过程中有无气管插管脱出、气管插管受损、气管插管误入支气管、误吸、窒息、恶心、呕吐等不良反应，及时采取处理措施。
标准制定的台前幕后
有多少人员机构参加
标准起草成员包括临床护理、护理管理、教育、重症医学、口腔医学、医院感染、方法学分析等专业方向的专家20余位。在标准起草阶段，起草组进行了全国成人机械通气患者口腔护理现状调研，从全国各地市医疗机构收集问卷份。起草组查阅了大量国内外机械通气、气管插管及口腔护理的相关文献，参考了国内外相关法规和标准，在综合国内外指南和证据的基础上，经过多轮讨论修订，形成标准初稿。
初稿形成后，起草组在全国范围内对28家医院的30名专家进行了两轮函询，结合我国国情和现状，最终制定出台了具有科学性、较强操作性和可行性的《成人经口气管插管机械通气患者口腔护理》。
分歧是怎么解决的
在标准起草过程中，对于有分歧的问题，专家组按照科学性、实用性、可行性原则进行调整。
如，关于口腔护理的评估是否有具体、可操作、量化的工具。临床常用的工具是“改良Beck口腔评估表”。但经检索循证依据并与多方专家讨论后，考虑到该量表无法体现口腔护理前后的对比，无法对手法选择、护理频次等做出具体指引。最终，为保证该标准的可操作性及推广性，我们推荐主观评估患者的口腔卫生状况，对“改良Beck口腔评估表”未予以采纳。
关于使用何种口腔护理液，0.12%氯己定含漱液在预防机械通气患者VAP中发挥着重要作用，在临床中使用最广泛。但有更新的多项证据表明，氯己定误吸可能会引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），导致患者死亡率增加。经与专家讨论，为尽可能规避风险，标准建议“可选择生理盐水、0.12%氯己定含漱液等进行口腔护理”，强调“使用含漱液时，应确认无误吸风险”。
下一步，相关单位应加强对标准的实践、完善及推广，形成规范化培训体系，将标准落实和常规化，以提供更为优质、安全、高效的护理服务；未来应在借鉴既往测评工具的基础上，研制更科学有效的测评工具，保障口腔护理安全、准确实施，使临床操作有据可依、有迹可循。
文：山东第一医院杨丽娟
医院孙红
山东第一医院王春亭
编辑：魏李培管仲瑶
审核：徐秉楠闫龑
