康复医学科危重症护理常规
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第一节康复医学科（危重症）基础护理常规
一、护理工作分工明确，互相协作。
二、根据护士的能力进行分层使用，安排责任床，实施连续性、整体性、有针对性的护理。
三、护士应了解自己所护理患者的所有情况，参与医师的查房，依据查房意见确定当日护理重点，及时、准确、客观地记录患者的病情变化。
四、严格作好护理记录，对于需做出相应护理措施或影响护理效果的实验室检查指标应记录，例如：血白蛋白2．9mg／d1(易导致压疮的发生)。所有护理表格书写要清晰，描述客观确切，记录及时。责任及主管护士要做好患者护理表格的整理及保存工作，严防丢失。
五、危重患者需持续24小时心电监测，每小时测量患者的呼吸、心率、血压、氧饱和度，每4小时测量1次，并记录体温。随时记录患者的病情变化，对于生命体征波动较大的患者应加大监测力度，做好记录(特别是对症给药治疗后的效果记录)。格拉斯哥评分低于8分、有脑出血危险、应用大剂量镇静药及神经外科的患者应注意观察瞳孔变化并记录。
六、危重患者应置尿管，记录置尿管日期，保留并长期开放，无特殊情况，每周更换一次，记录每小时尿量，每日计算24小时出入量，保持出入平衡，同时注意观察尿道口、尿色及尿液性状。
七、每日做好患者的晨、晚间护理，做到患者全身无臭味，无血、痰、便、胶布痕迹。
八、保持床单位整洁及时更换床单，保持清洁整齐，做到“六洁”：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位的清洁、整齐。戴腹带或胸带的患者应每日打开胸、腹带，擦拭并观察皮肤情况，若有污染及时更换。
九、每周一统一为患者剪指甲，若发现指甲长，应随时为患者修剪。在患者病情允许的条件下，每周一为患者洗头。特别是长发的女患者更应注意其头部的清洁。
十、无特殊体位要求需保持床头抬高30°～45°，每2小时为患者翻身1次，使患者卧位舒适，严防发生压疮。定时帮助长期卧床、无法自主活动的患者活动肢体。护士应注意给予肢体约束的患者其约束部位的皮肤护理和被约束肢体的活动。长期卧床、有下肢静脉血栓高危因素的患者可穿弹力袜进行预防。
十一、在病情允许的情况下，责任护士应协助患者尽早的进行床旁及床下活动，帮助其进一步的恢复。
十二、做好患者肺部物理治疗。
十三、凡进行心导管、气管插管、气管切开、呼吸机等特殊监护时，要按各常规操作。
十四、保持各输液管路及引流管路的通畅，给予妥善合理的固定。随时观察、记录引流液的性状，若无特殊要求，应每日更换引流袋并准确记录引流量。如遇出血等情况应每小时记录引流量。
十五、合理、正确的使用静脉通路，注意静脉通路处皮肤和血管的观察和保护，静脉输液应每小时均匀输人，必要时使用输液泵。
十六、必须遵医嘱使用药物，不允许执行口头医嘱（紧急抢救时按抢救工作制度执行）。所有药物在使用时都必须三查八对，特殊药物的剂量和浓度要精确计算，必须经过第二人核对。注意药物的配伍禁忌，注意用药效果及药物副作用的观察并准确记录。
十七、正确处理医嘱，认真核对医嘱。
十八、每班交接班要严肃、认真、无误并且重点突出，除写好交班报告，还要口头、床边交班。对于特殊患者的特殊情况应有笔头记录交接。
十九、每日下午进行护理查房，责任护士对所护理患者均可提出自己无法解决的问题和自己的护理想法，共同研讨，并注意护理干预后的效果观察。
二十、熟悉常规仪器及抢救仪器的使用，注意维护保养及消*。新仪器投入临床使用前，应做好医护人员的培训工作，发现问题及时处理。
二十一、做好心理护理，及时准确判断患者所要表达的意图，给予解答，减轻患者的精神负担和疾病痛苦。以真诚的态度、亲切的语调、娴熟的技术护理患者，重视患者的各种情况变化，满足患者各种合理的需求，保证患者在接受治疗时处于最佳生理、心理状态。
二十二、对于患者与护理相关的病情变化，护士有责任及时与患者家属进行沟通。尽量满足家属的各种合理要求。
第二节人工气道护理
人工气道是将导管经鼻／口插入气管或气管切开所建立的通道，完善的人工气道管理是预防呼吸系统并发症的重要护理手段。人工气道管理的质量直接影响患者通气的效果以及预后。护理人员必须熟练掌握需要建立人工气道患者的护理，才能最大限度减少人工气道创口感染和管路堵塞、肺部感染等并发症，防止人工气道意外情况的出现，保障呼吸机治疗疗效，提高抢救成功率。
一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。
二、人工气道分类
（一）经口气管插管。
（二）经鼻气管插管。
（三）气管切开。
三、人工气道适应证
（一）经口气管插管的适应证符合人工气道的适应证，而口腔无任何疾患的患者。
（二）经鼻气管插管的适应证符合人工气道的适应证，不能耐受经口气管插管，口腔手术的患者等。
（三）气管切开的适应证
1、有口腔、咽部疾病及行手术治疗者。
2、需要引流下呼吸道分泌物者。
3、需永久依靠呼吸机辅助呼吸的患者。
4、插管时间过长的患者。
四、人工气道护理
（一）妥善固定人工气道，预防意外拔管。
1、正确固定气管插管和气管切开导管，妥善固定，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。
2、气管插管的固定方法：如图20-l所示，AB固定在患者颜面部，CD将牙垫与气管插管固定在一起。
3、气管切开导管的固定方法：固定带应系2～3个死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日检查固定带的松紧度，固定带应选择质地较好的没有弹性的带子，切忌用绷带；固定时需要在颈后垫一块大纱布，两旁垫两块小纱布，以免压坏患者的皮肤；在气管切开后前三天可适当加强固定带的紧度，但要随时检查颈部皮肤的血运情况。
（二）保持患者脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。
（三）每6-8小时检查气管插管的深度及气囊压力1次，并记录。气囊压力的正常范围是25～30cmH2O。
（四）对于烦躁或意识不清的患者，应用约束带适当约束患者双手，以防患者自主拔管，同时遵医嘱适当应用镇静药物。
（五）呼吸机管道不宜固定过牢，应给患者头部留出足够的活动范围；为患者翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。
（六）预防下呼吸道的细菌污染
1、在进行与人工气道有关的各种操作前后，要按七步洗手法洗手。
2、吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。
3、实施正确的吸痰方法，及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。
4、认真做好口腔护理，每日2次，必要时增加口腔护理次数，口腔护理时要观察患者口腔粘膜的情况，有无黏膜损伤，有无异味。
5、气管切开患者换药用泡沫敷料或无菌剪口纱，可以吸收患者伤口处的分泌物，每日更换一次，如气管切开伤口处渗血、渗液或分泌物较多时随时更换；换药时应注意保护气管切开管，以免不慎脱出。
6、为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗方法。
7、有留置胃管的患者，定期检查胃管插入深度并注意床头抬高大于30°，防止胃食管反流引起误吸。
（七）预防医源性污染
1、患者使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用。
2、呼吸机湿化罐内应用密闭输液器添加灭菌注射用水，输液器每周更换一次(随呼吸机管路更换)。
3、氧气温化瓶内加入无菌的蒸馏水，每次添加时，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的无菌蒸馏水，氧气湿化瓶应每周消*一次。
4、呼吸机和雾化管道应每周更换、消*一次。
5、储存呼吸治疗装置时应保持干燥，包装完整，保持密闭性及外层的清洁。
（八）加强人工气道的温度、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能。
1、机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在35～37℃，注意及时添加灭菌注射用水。
2、遵医嘱定时为患者做超声雾化吸入或持续雾化吸入，根据病情需要加入治疗性药物，利于痰液排出和降低气道阻力。
3、若痰液过于黏稠、位置较深，吸引困难，且患者呛咳良好，可在吸痰前向气道内注入无菌2.5％NaHCO3溶液2～5m1(在患者吸气时，沿人工气道壁快速注入)，稀释痰液，以利于吸出。
（九）护理人员应加强与患者的交流沟通
1、除工作需要外，护士不要离开患者身边，以增加患者的安全感。
2、护士离开患者时，应将呼叫铃放置于患者手中，教会其如何使用
3、护士应经常关心询问患者，以及时了解患者的不适。
4、护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如：写字板等，了解患者的想法和要求。
第三节意识障碍患者护理常规
意识障碍是由多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，是一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡直至昏迷的状态。昏迷可分为浅昏迷和深昏迷两种，浅昏迷表现为不能被唤醒，但吞咽、咳嗽、瞳孔等反射尚存在，深昏迷时意识完全丧失，各项反射均消失。Glasgow评分小于8分为昏迷，分数越低则意识障碍越重。
一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。
二、置管前护理
（一）密切观察患者生命体征及有无脑膜刺激征、颅内压升高等阳性体征的表现，每13小时进行一次Glasgow评分，当有病情变化时增加评分次数。
（二）G1asgow评分小于8分的患者要观察瞳孔情况并记录，必要时缩短评分及观察瞳孔时间间隔，以便及时发现病情变化。需要强调的是，要观察双侧瞳孔的变化。在患者应用镇静药物以后或全麻术后未醒时可表现为双眼瞳孔缩小，应加以鉴别。
（三）保证呼吸道通畅，无人工气道的患者必要时放置口咽通气道，以便于清除呼吸道分泌物及防止舌后坠；有气管插管和气管切开管的患者，护理同人工气道护理常规。
（四）无特殊体位要求的患者，床头抬高30°～45°，每两小时为患者翻身、叩背1次，体位引流，防止发生误吸及肺部感染。
（五）应用排痰仪进行肺部物理治疗时，需要注意的是频率在15～30H2时，才能加强气道纤毛的摆动，从而达到痰液引流的目的。
（六）观察患者皮肤变化，预防压疮的发生。
（七）应做好消化道的护理，密切观察思考应用胃肠营养后有无胃潴留及大便情况。
（八）观察外周静脉穿刺处的情况及补液的情况。
（九）认真做好口腔护理，必要时遵医嘱使用药物漱口水进行口腔冲洗，冲洗时应双人合作，边冲洗边吸引，防止发生误吸。松动的牙齿应用线系住，线头在口腔外妥善放置并固定，预防牙齿脱落而发生意外。
（十）对于病情危重无法进行床上洗头的患者，与家属协商将头发剃短，以便于护理。
（十一）对于出汗较多的患者，保持患者皮肤及床单位清洁与干燥。
（十二）应用冰袋或冰毯进行物理降温的患者，避免发生冻伤。
（十三）注意保护患者眼睛，及时清除眼部分泌物，避免发生眼部疾患，可征求医师意见给予抗生素眼药水点眼；眼睑不能闭合者，应遵医嘱使用药物保护眼睛。
（十四）做好安全防护，躁动患者应予以适当约束，避免坠床或碰伤，抽搐时用牙垫将上下牙齿隔开，避免舌咬伤。
（十五）保持各肢体处于功能位，采用丁字板预防足下垂。
第四节中心静脉导管护理常规
中心静脉置管已成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加患者的死亡率并且加重医疗负担。因此，标淮化和规范性的操作、严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。
一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。
二、置管前护理
（一）用物准备治疗车、聚维酮碘、中心静脉插管包、无菌透明贴膜、刀片、缝针、缝线、注射器、生理盐水、肝素钠注射液、利多卡因注射液、中心静脉导管等。
（二）心理护理在置管前需向清醒患者解释置入中心静脉导管的必要性及操作过程，以取得患者配合。
（三）患者的准备
1、清洁穿刺处皮肤并按需备皮。
2、颈内静脉置管的体位：去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫一软垫。
3、锁骨下静脉置管时的体位：去枕平卧，头偏向一例，肩下垫一软垫。
4、股静脉置管时的体位：平卧，穿刺侧肢体伸直平放。
三、置管后的护理
（一）严格各项无菌操作技术。
（二）妥善固定中心静脉插管，应用无菌透明贴膜，贴膜面积＞10×10cm2。
（三）48小时更换敷料一次，换药时先用碘酒擦拭三遍，待干后再用酒精擦拭三遍，透明贴膜由一侧向另一侧平铺，使贴膜与皮肤贴实，贴膜下无气泡。
四、中心静脉导管护理常规
（一）观察穿刺处皮肤情况有无红肿，有无液体渗出，疑有污染、潮湿、脱落时，应及对更换敷料。
（二）床头交接班时，明确交接中心静脉插管的深度，使患者平卧，测量长度为穿刺点至后固定点尖端。
（三）每24小时更换输液装置1次，每48小时更换一次性三通、无针密闭接头及泵入药的输注泵管1次，并注意连接紧密，更换时操作者必须用六步洗手法严格洗手。
（四）生理盐水连接测压装置，应用加压输液袋，压力为mmHg，以3ml／h的速度维持管路通畅。如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。
（五）除紧急情况外(如抢救)，中心静脉管不允许输入任何血制品。
（六）经中心静脉管采集血标本后，必须反复冲洗，避免管路有血。
（七）对于留置的专门用于连续肾脏替代疗法(CRRT)的中心静脉导管，护士遵医嘱执行每4小时封管1次(方法：20m1生理盐水冲导管腔，12.5u／ml肝素盐水5m1脉冲正压封管)。
（八）若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取导管培养及血培养。
（九）常规拔除中心静脉插管，遵医嘱留取导管培养及血培养，穿刺点应按压3～5分钟，有凝血障碍患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成。
第五节PICC(外周静脉置入中心静脉导管)护理常规
PICC是一种由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。可以通过放射显影，为患者提供中期长期的静脉输液治疗(7天一1年)。
一、置管前护理
(一)用物准备 治疗车、聚维酮碘、无菌透明贴膜(10cm×15cm)、注射器、生理盐水、肝素钠注射液、治疗巾、PICC穿刺套包、无菌手套棉签等。
（二)患者准备
1、在置管前需向清醒患者解释置入PICC导管的必要性及操作过程PICC管的特点及置管的优点，以取得患者配合。
2、置管时的体位患者取平卧位，穿刺侧上肢外展90°。
(三)环境准备
1、关闭门窗，避免人员走动。
2、避开生活护理，保证环境清洁，降低感染的风险。
（四）置管原则
1、获得医嘱，与患者或家属谈话告知置管所有可能的不良反应和并发症，必须在患者签署知情同意后才能置管。
2、由受过专科培训、有资质的专科护士进行操作，按照置管操作规范实施置管。
3、必须严格遵守无菌操作和手卫生规范。
4、置管后常规行影像学检查，确定导管尖端位置位于上腔静脉中下l／3处。
5、置管后建立置管护理记录和PICC患者置管整体管理制度，并在数据库中保存。
二、置管后护理
（一）观察评估导管
1、置管后妥善固定PICC导管，应用无菌透明贴膜，面积为10cm×15cm，防止导管脱出。X线确定导管尖端位置，做好记录。
2、每日评估穿刺点有无渗血、渗液，上肢有无疼痛、红肿不适，触摸穿刺点周围有无硬结等情况。
3、每12小时测臂围一次，测量时手臂外展90°，在穿刺点以上l0cm的部位测量(同穿刺前测量标记处)，并记录。
4、若臂围周长增加小于2cm，继续观察，增加2cm或以上，高度怀疑是血栓的早期表现，应予以相应的检查及处理。
5、若置管后发生机械性静脉炎，应抬高患肢，避免剧烈运动；冷／热湿敷，20分钟／次，4次／日；或涂多磺酸动多糖软膏，若二天后未见好转或更严重，应予以拔除。
6、若发生化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎均应立即拔除。
7、留置PICC的一侧上肢禁测血压。
8、输液器与PICC连接，观察最大滴速（同一液体比较），无异常即可调节至所需输液速度。若滴速明显减慢或不滴，提示管路不通畅，应及时处理。用20ml注射器抽取20mI无菌生理盐水脉冲式正压冲管。
（二）更换敷料
1、置管24小时后换药一次，若渗血较多，及时更换敷料。以后每周换药两次(常规每周二、五)，如敷料有潮湿、脱落、被污染，应及时更换，并注明更换敷料日期、时间。
2、穿刺点渗血可用绷带在穿刺处加压包扎，并观察渗血及血运情况。
3、换药须在生活护理前或生活护理30分钟后进行。
4、换药前操作者必须严格六步洗手法洗手，换药时将旧贴膜四周平行松动，自下而上平行皮肤掀开，避免导管脱出。
5、脱出的导管严禁再送入。
6、换药时先用75％酒精棉签或纱球消*皮肤3遍(起到脱皮脂作用，勿触及穿刺点伤口和导管)，再用碘伏棉签或纱球消*穿刺点及周围皮肤3遍，上下半径至少l0cm，左右到臂缘，大于敷料范围，完全待干，不要用手触及贴膜覆盖区域内的皮肤，使用透明敷料。使贴膜与皮肤贴实，贴膜下无气泡。
7、应用无针密闭接头连接导管与输液装置，无针密闭接头、输液器、三通、可调节输掖器、泵管及泵针需24小时更换1次。疑被污染或无针密闭接头附着有血迹，需及时更换。
(三)导管冲洗
1、PICC在输液前、后，给药前、后脉冲式冲管。
2、适当的冲管可保证导管通畅和完整性。
3、严禁使用小于10m1的注射器，并绝对不可用力注射任何注射液，以免导管破裂。若注射剂量较小的药物可先稀释至10ml或在注射前先用l0ml注射器抽取生理盐水，测试压力，如未遇阻力可用小规格注射器缓慢轻柔注射。
4、消*无针密闭接头，需用力擦拭并待干，时间＞15秒，用20ml注射器抽取20m1无菌生理盐水脉冲式正压冲管，检查导管通畅情况。
5、两性霉素B或脂质体两性霉素B输完后，建议先用5％葡萄糖溶液冲管再用无菌生理盐水冲管。
6、原则上不允许从PICC输入红细胞。特殊情况下输注后，用20m1注射器抽取20m1无菌生理盐水冲管后再接其他液体。
7、输入化疗药物、氨基酸、脂肪乳等高渗、强刺激性药物或输血前后，应及时冲管。
8.常规PICC导管不能用于高压注射泵推注造影剂。
（三）封管
1、封管液浓度一般每毫升生理盐水中含肝素10～U。遵医嘱使用肝素盐水或无菌生理盐水封管。
2、封管液量美国静脉输液护理学会(INs)推荐封管量应是“导管十延长管”容积的2倍。每天输液完毕后应先用10m1以上注射器抽取至少10ml无菌生理盐水脉冲式冲管，再进行封管。
3、正压封管方法在封管时必须使用正压封管技术，以防止血液回流入导管尖端，导致导管堵塞。在注射器还剩0.5m1封管液时，以边推液边退针的方式拔出注射器的针头，夹闭导管系统以保证管内正压。
2、若连续输液且没有泵入血管活性药时则每日用20m1无菌生理盐水正压冲管一次。
3、输注黏稠度较大的药物(如伊曲康唑等)，或因抢救需要从PICC输入蛋白、血浆等药物时，输注完毕后需用20m1注射器抽取20ml无菌生理盐水脉冲正压冲管后再接其他液体。
（四）导管拔除
拔出PICC导管时，立即按压局部10分钟止血，并用敷料封闭局部24小时。测量导管长度，观察导管是否有缺损、损伤或断裂。
肠内营养护理常规
胃肠道功能存在(或部分存在)，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予肠内营养。有研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。重症患者在条件允许的情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养在进入ICU24～48小时内、并且血流动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始。
一、准备用物
鼻饲管、20m1注射器、纱布、压舌板、棉签、治疗巾、一次性治疗盘、胶布、听诊器、一次性手套、温开水、鼻饲液、手电、肠内营养标志牌。
二、心理护理
评估患者，在置管前需向清醒患者解释留置鼻饲管及肠内营养的必要性及操作过程，以取得患者配合，消除顾虑。
三、操作流程
（一）双人核对医嘱，洗手、戴口罩至患者床边，放置鼻饲管。
（二）置管成功后，检查鼻饲管放置位置是否正确，然后妥善固定。
1、方法一：如果回抽有胃液引出，则置管成功、位置适当。
2、方法二：快速注入20m1空气，胃部听诊有气过水声，则置管成功、位置适当。
3、方法三：将鼻饲管末端置于水杯内，无水泡溢出，则表明鼻饲管未进入气道。
（三）患者取半坐位或床头抬高30°～45°、重症患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。
（四）肠内营养患者应严密检查胃腔残留量，避免发生误吸；持续肠内营养的患者，通常每4小时抽吸一次胃腔残留量。如果潴留量≤m1，可维持原速度；如果潴留量≤ml，则通知医师，可遵医嘱增加输注速度20m1／h，如果残留量≥m1，应通知医师，可遵医嘱暂时停止输注或降低输注速度。
（五）当回抽出血性胃液时，应立即通知医师，暂停肠内营养。
（六）肠内营养液应现配现用，一次配制量不能超过m1。
（七）生理盐水或温开水冲鼻饲管后给予鼻饲饮食，鼻饲液温度38～40℃，冷藏的营养液在鼻饲前要加热至合适温度。
（八）危重患者应用肠内营养时，应遵循由稀到浓，由慢到快，由少到多的原则；尽量保证营养液匀速注入，最好应用胃肠营养泵持续匀速泵人。
（九）在输注胃肠营养液的管路处悬挂标志牌。
（十）鼻饲后给予生理盐水20～40m1冲洗鼻饲管，高钠血症患者可用灭菌注射用水或温开水冲洗，持续给予肠内营养的患者应每4小时冲洗鼻饲管1次，以保证管路通畅。
（十一）胃肠营养袋每24小时更换，疑有污染，随时更换。
（十二）鼻饲管暂不用时，应将管路冲洗干净，并将管路末端用无菌纱布包裹。
（十三）肠内营养液内尽量避免加入其他药物，防止营养液变质，出现凝块，堵塞管腔。
（十四）应用肠内营养时，应密切