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TUhjnbcbe - 2024/8/28 17:23:00
                            

原创敬业的儿科医生医学界儿科频道

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症状典型也要辅助详细的体格检查

前段时间,在儿科急诊值班时,遇到一例因“腹痛、排稀便、呕吐、发热”前来就诊的女性患儿,在外院一直按照“急性胃肠炎”治疗,但是症状始终没有得到好转。经过我详细的病史询问和体格检查后,最终诊断出乎我的意料,幸亏及时给该患儿明确诊断,否则后果不堪设想。

病例概况

患儿,女,9岁,因“腹痛、排稀便、呕吐2天,发热1天”来诊。

现病史:患儿2天前出现腹痛,以脐周为主,呈阵发性,之后转移至右下腹,伴排黄色稀水样便,量中等,约7-8次/天,伴呕吐胃内容物,无咖啡样物,量中等,约3~4次/天,昨日出现发热,最高体温39.4℃,伴畏寒、寒战,曾在当地诊所就诊,按“急性胃肠炎”予口服益生菌调整肠道微生态、补液等处理后,患儿症状未见好转,遂至我院急诊就诊。患儿自起病以来,无咳嗽,无气促,无发绀,无抽搐,精神一般,胃纳欠佳,大便如上所述,小便可。

思考1:当询问完现病史之后,可能绝大部分医生还是会考虑急性胃肠炎,毕竟症状非常典型,但是对于出现腹痛的患儿,我们一定要进行详细的体格检查,这样才能避免漏诊和误诊。于是,为了进一步明确诊断,我详细给患儿做了查体,特别是腹部的体格检查。查体如下:

查体:精神一般。全身皮肤未见皮疹及皮下出血点。咽无充血,扁桃体无肿大。腹肌紧张,右下腹固定压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音活跃,约6次/分。心肺查体未见异常。

思考2:结合患儿出现发热、转移性右下腹痛,且查体发现右下腹固定压痛、反跳痛的体征,考虑急性阑尾炎可能,遂立即予患儿完善血常规、C-反应蛋白、阑尾彩超等检查,结果如下:

阑尾彩超:阑尾明显肿大、增粗,管壁层次不清晰,浆膜层及黏膜下层不光滑,连续性欠佳,肌层及黏膜层增厚,回声明显减低,管腔线消失,阑尾与周围组织分界不清。考虑急性化脓性阑尾炎可能。

血常规:

C-反应蛋白.81mg/L

思考3:结合阑尾彩超及血象、C-反应蛋白结果,急性化脓性阑尾炎诊断明确,患儿之所以出现消化道症状为首发表现,是因为急性阑尾炎早期可出现恶心、呕吐的症状,另外由于炎症引起直肠刺激征,从而出现频繁排稀便的症状。

处理:确诊急性化脓性阑尾炎后,立即请小儿外科医师会诊,之后转小儿外科予卧床休息、积极抗感染、退热、补液及对症支持治疗,并行腹腔镜下阑尾切除术,术后患儿安返病房,最终顺利出院。

一、定义

急性阑尾炎(acuteappendicitis):是儿童最常见的急腹症,一般病情比成人严重,若不及时诊断和正确治疗,病情进展迅速,短时间内阑尾即可发生化脓、穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎,甚至导致死亡。

二、病因

1、阑尾腔梗阻:分泌物滞留,阑尾腔压力增高,阑尾壁血运发生障碍,有利于细菌的侵入。

2、细菌感染:细菌经破溃或损伤的黏膜及血循环到达阑尾,引起急性炎症。

3、神经反射:当胃肠道功能发生障碍时,常伴有阑尾肌肉和血管的反射痉挛,阑尾腔发生梗阻及血运障碍引起炎症。

三、病理变化

根据病理发展过程的不同,分为三型:

1、卡他性(单纯性)阑尾炎:主要病变为黏膜充血水肿,中性粒细胞浸润。

2、化脓性(蜂窝织炎性)阑尾炎:阑尾炎除黏膜病变外,浆肌层也受侵犯,有脓性渗出物附着,早期即可发生腹膜感染及渗出,病情进展可发生穿孔。

3、坏疽性阑尾炎:阑尾感染后迅速发生血管痉挛栓塞,血循环障碍,阑尾壁迅速广泛坏死,呈暗紫色。渗出不多,但对周围组织浸润较快,易发生粘连。

四、好发年龄

多见于6~12岁儿童,男性发病率略高于女性。

五、临床表现

1、腹痛:为主要症状,典型表现为起初是脐周或上腹部疼痛,数小时后转移至右下腹部。腹痛为持续性,如为梗阻性阑尾炎则伴有阵发性剧烈绞痛,阑尾穿孔引起弥漫性腹膜炎后,则全腹有持续性疼痛。

2、胃肠道症状:食欲欠佳。发病初期有恶心、呕吐。常有便秘,如并发腹膜炎或盆腔脓肿时,可因直肠刺激征出现频繁排稀便。

3、体温和脉搏:出现发热,体温可上升到38~39℃,甚至更高,年龄越小体温上升速度越快。脉搏的加快与体温成正比,中毒越严重,体温越高,脉搏越快且弱。

4、腹部体征:诊断价值最大,右下腹固定性压痛是最可靠的体征,但由于小儿阑尾解剖位置不一定在麦氏点下方,有时偏上近脐部或在盲肠后,其压痛点随着有变化。早期没有腹肌紧张,待炎症波及腹膜后就有局限性腹肌紧张。

5、阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎:中毒症状严重,可出现精神不振、高热、脱水、腹胀,查体肠鸣音减弱甚至消失,全腹压痛伴腹肌紧张,呈“板状腹”,但一般仍以右下腹为重。

6、直肠指检:对于急性阑尾炎的诊断有一定价值,直肠前右侧壁有触痛和水肿,局部脓肿形成时有时可触到肿块。

六、实验室检查

1、血象:白细胞显著升高,早期多在15~/L,中性粒细胞高达80%~90%。少数有严重休克或中毒症状的患儿,体温及白细胞可正常或偏低。

2、阑尾彩超:可发现肿大的阑尾或脓肿。

七、并发症

包括残余脓肿、粘连性肠梗阻、粪瘘。

八、诊断

主要靠病史和体格检查。

1、小儿急性腹痛,尤其转移性右下腹痛,伴有恶心、呕吐,持续6小时以上,影响其行走、活动者,均应考虑阑尾炎的可能。

2、腹部检查有局限性右下腹固定压痛,是诊断阑尾炎的可靠依据;反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失是腹膜受侵犯或刺激的体征。

3、血常规提示白细胞计数明显升高,以中性粒细胞为主,可发生核左移。

根据以上特点,可做出阑尾炎的诊断。

九、鉴别诊断

1、急性胃肠炎:恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重,无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。

2、急性肠系膜淋巴结炎:常有上呼吸道感染或急性扁桃体炎病史。腹痛范围广泛,但由于肠系膜淋巴结在回肠末端较多,故右下腹痛较其他部位明显。但压痛多不局限,也没有腹肌紧张。超声检查腹腔淋巴结有助于鉴别诊断。

3、过敏性紫癜:腹型由于腹膜及肠浆膜下出血,可出现腹痛和压痛,但无肌紧张。皮肤紫癜样皮疹、关节肿痛、血尿和蛋白尿有助于鉴别。

4、急性坏死性肠炎:有腹泻、便血病史,常有高热,严重的中毒或休克状态,右下腹或全腹压痛紧张。不论是坏死性肠炎或阑尾炎所致的腹膜炎,均须开腹探查,以明确诊断施行手术治疗。

5、卵巢囊肿扭转:女性患儿右侧卵巢囊肿扭转可引起右下腹阵发性剧烈绞痛。直肠指检及双合诊触及盆腔内圆形肿物可确诊,B超有助于鉴别诊断。

十、治疗

儿童急性阑尾炎的基本治疗原则是早期手术,切除阑尾。但必须根据年龄、病变类型、程度及全身情况决定治疗方案。

1、手术治疗:手术以阑尾切除为主。腹腔积脓,特别有坏死组织者同时作腹腔引流。若局部浸润粘连严重,则只行引流,不作阑尾切除,但要告知2~3个月后再行阑尾切除术,以防复发。

2、非手术治疗:

(1)抗感染:应用敏感抗生素积极抗感染治疗。

(2)对症支持治疗:注意卧床休息,给予流质或半流质饮食,纠正脱水及电解质紊乱,必要时退热。

十一、预后

急性阑尾炎早期诊断,早期手术治疗,一般预后良好。

十二、临床思维和心得

急性肠胃炎表现的消化道症状与多种疾病症状相似,在临床上,当我们遇到发热、腹痛、排稀便、呕吐的患儿,不能按照惯性思维,马上诊断为急性胃肠炎,在仔细询问病史之后,一定要进行详细的体格检查,并完善相关的辅助检查来明确诊断,从而避免漏诊和误诊。

参考资料:

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[2]梁永强,崔运能,陈锦灿,等.儿童急性阑尾炎CT表现特征[J].实用放射学杂志,,35(2):-.

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[5]杨全安,邓素勤.小儿急性阑尾炎的腹腔镜手术治疗[J].临床小儿外科杂志,,10(4):-.

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本文作者:敬业的儿科医生

责任编辑:CiCi

原标题:《腹痛、排稀便、呕吐、发热,症状典型却不是急性胃肠炎?》

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